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Pathologie thoracique

Le nodule pulmonaire

Vous avez un nodule pulmonaire qui a été détecté sur une radiographie ou sur un scanner. Votre médecin souhaite avoir un diagnostic précis sur la nature de ce nodule et demande des examens spécialisés, voire même une intervention chirurgicale. Cette fiche d’information répond aux principales questions que vous pouvez vous poser.

Définitions

  • Un nodule pulmonaire est une lésion, plus ou moins arrondie, de moins de 3 cm de diamètre entourée de tissu pulmonaire sain. Au delà de 3 cm, on ne parle plus de 15203 ICE Très Taille Jeans Adulte Moulant Basse Extensible 2017 BgEwqH7Pqnodule mais de masse Lorsque le diamètre est inférieur à 10 mm, on parle de micronodule.
  • Une lésion pulmonaire arrondie de moins de 4 mm n’est pas considérée, sauf contexte particulier, comme un nodule. Selon les cas, une telle lésion est négligée ou surveillée, mais n’entraine pas de bilan spécifique.
  • Un nodule unique, cas le plus habituel, est appelé « nodule pulmonaire solitaire ». Les nodules pulmonaires multiples sont moins fréquents et posent des problèmes diagnostiques différents qui ne seront pas abordés dans cette fiche.

Bilan d’un nodule pulmonaire

La découverte d’un nodule pulmonaire est une situation très fréquente. Elle est en général fortuite, car il est rare que des nodules mesurant moins de 3 cm donnent des symptômes. Le nodule est donc découvert à l’occasion d’un examen radiologique (radiographie ou scanner) réalisé dans le cadre d’une autre pathologie comme le bilan ou le suivi d’une maladie particulière.

Avec les performances des scanners actuels, de plus en plus d’images pulmonaires anormales sont mises en évidence. Dans de nombreux cas, elles ne nécessitent aucun examen complémentaire et peuvent être négligées. En Europe, des scanners des poumons « systématiques » réalisés chez des adultes fumeurs de plus de 50 ans montrent que 30% d’entre eux ont un ou plusieurs nodules pulmonaire(s), mais moins de 5% de ces nodules sont des cancers.

Après la découverte d’un nodule pulmonaire, la conduite à tenir est donc déterminée par des « Recommandations » ou « Guidelines » basées sur des publications scientifiques. Ces recommandations que nous ne détaillerons pas ici, prennent en compte de nombreux paramètres: âge, antécédents médicaux, importance et ancienneté d’un éventuel tabagisme, aspect du nodule sur le scanner thoracique (taille, forme, densité, contenu), évolution (comparaison de 2 examens successifs), PET-Scan éventuel, etc…

Schématiquement, en fonction des paramètres étudiés et des examens d’imagerie, trois situations peuvent être définies:

  • Le nodule est bénin de façon certaine: une simple surveillance est le plus souvent proposée (voire aucune surveillance). Face à une lésion bénigne, une prise en charge chirurgicale peut néanmoins s’avérer nécessaire selon sa localisation ou son étiologie (forte suspicion d’infection à certains germes résistants aux antibiotiques par exemple).
  • Le nodule est probablement malin: des examens complémentaires sont demandés. Ils peuvent conduire à une endoscopie voire à une intervention chirurgicale. La probabilité qu’un nodule pulmonaire solitaire soit cancéreux peut être calculée de façon fiable et rapide en consultation par plusieurs modèles mathématiques statistiques, dont les plus utilisés sont les scores de la Mayo Clinic, de Brock University ou encore de Herder.
  • Le nodule est de nature indéterminéehomme beu Adulte coupe slim Vente brut Jeans Bleu jeans 2017 qwaFnAREn, c’est à dire que les médecins et les radiologues ne peuvent se prononcer de façon certaine sur son caractère bénin ou malin. Des examens complémentaires deviennent nécessaires. Le but de cette fiche est de vous donner des informations sur ces examens et sur une éventuelle intervention chirurgicale.

Le Centre d’Investigation des Tumeurs du Thorax (CITT), est une unité au sein du département Thoracique de l’IMM, qui permet, lors d’une consultation de pneumologie spécifique, de planifier les examens jugés nécessaires dans un minimum de temps et de préciser la conduite à tenir.
Le CITT peut être contacté au 01 56 61 61 00.

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Radiographie pulmonaire

La radiographie dite « standard » ne fait découvrir que les nodules dont la taille est déjà significative (> 7 ou 8 mm). Mais une radiographie pulmonaire ancienne est intéressante pour vérifier si cette anomalie était déjà visible (un nodule présent depuis plusieurs années est le plus souvent rassurant). C’est pourquoi, il est important d’apporter en consultation vos examens radiographiques anciens pour les montrer au médecin.

Scanner thoracique

Scanner thoracique: nodule pulmonaire (flèche)

Il est impossible de décrire ici les très nombreux critères d’étude d’un nodule pulmonaire sur le scanner. Ceci est du ressort d’un radiologue et de médecins ou chirurgiens spécialistes.

Très schématiquement, les éléments suivants sont étudiés:

  • Taille du nodule. De façon générale, plus un nodule est gros, plus il est suspect (mais il y a de nombreuses exceptions)
  • Contours du nodule. Des contours arrondis bien limités orientent plus vers une maladie bénigne, que vers un cancer primitif du poumon. Des contours « spiculés » (c’est à dire présentant des prolongements) orientent plutôt vers un cancer primitif. Entre ces deux aspects, il existe des intermédiaires.
  • Densité du nodule. La densité est calculée par le scanner. Schématiquement, une densité faible (comme, par exemple, celle du tissu graisseux) est en faveur d’une lésion bénigne. Mais les images dites « en verre dépoli », qui sont par définition très peu denses, peuvent être le témoin d’une forme particulière de 4367098 Veste 2 BARBOUR par Moreux Autre vert vendu v0rvYUcancer pulmonaire, appelés « lépidique » ou « mini-invasif » (anciennement adénocarcinome « bronchiolo-alvéolaire »). Elles peuvent aussi être de nature cicatricielle ou infectieuse.
  • Contenu du nodule: la présence de calcifications est le plus souvent en faveur de sa bénignité . Un nodule totalement calcifié est presque toujours bénin.
  • Situation du nodule. Lorsqu’il est sur le trajet d’une bronche, un nodule est plus souvent suspect.

Scanner avec suivi volumétrique

Mesure de volume d’un nodule pulmonaire sur 2 scanners successifs

Lorsqu’un nodule est plutôt rassurant par son aspect scanographique, il peut être plus simple de le surveiller en renouvelant et comparant l’image sur deux scanners successifs plutôt que d’envisager des examens sophistiqués et couteux. Le radiologue peut analyser le volume du nodule, plus précis et plus fiable qu’une mesure des diamètres. Les deux scanners doivent si possible être effectués dans le même centre.

PET-Scan (ou TEP-scanner : Scanner couplé à une scintigraphie au 18Fluoro-Desoxy-Glucose)

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TEP signifie « Tomographie par Emission de Positrons ». Grâce à l’injection intraveineuse de glucose radioactif, l’examen donne des informations sur l’activité (le métabolisme) du nodule. Cet examen n’est fiable que pour des nodules dont le plus grand diamètre est supérieur à 7 ou 8 mm. Un TEP « positif » (le nodule fixe le glucose) ne signifie pas que le nodule est malin mais simplement qu’il a un métabolisme élevé qui peut être en rapport avec une pathologie bénigne, inflammatoire ou maligne. Une absence totale de fixation sur un nodule dense (voir plus haut) est en général rassurante.

 

Fibroscopie bronchique

L’examen consiste à introduire par les voies respiratoires naturelles (nez ou bouche) un tube flexible, de petit calibre, appelé fibroscope relié à une caméra. La fibroscopie « standard » ne peut accéder qu’aux nodules centraux et/ou situés sur le trajet d’une bronche. Elle permet de réaliser des prélèvements biopsiques. Selon les cas, elle est faite sous anesthésie locale ou générale, en hôpital de jour.
Plus de renseignements sont disponibles sur la fiche d’information « Fibroscopie bronchique »

Biopsie sous scanner 

Biopsie sous scanner d’un nodule profond (flèche)

Les nodules très périphériques et dont la taille est supérieure à 1 cm, peuvent être atteints par une biopsie à l’aiguille, à travers la paroi thoracique sous contrôle scanographique. Les biopsies sous scanner ont cependant des contre-indications et nécessitent une hospitalisation de quelques heures, voire une surveillance plus prolongée. Elles tendent à être remplacées par les biopsies guidées par électronavigation.

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Fibroscopie bronchique avec échographie radiale (mini-sonde)

Cet examen permet de prélever des lésions pulmonaires qui ne sont pas accessibles par la fibroscopie bronchique « simple », car trop éloignées dans l’arbre bronchique. Le principe est de repérer la lésion pulmonaire par une « minisonde » d’échographie (appelée échographie radiale), introduite dans le canal opérateur du fibroscope. Après ce repérage, une pince est introduite dans la division bronchique en question, et des biopsies sont réalisées. Plus de renseignements peuvent être trouvés sur la fiche d’information « Minisonde bronchique ». A l’IMM, cet examen peut être optimisé ou remplacé par l’utilisation de l’électronavigation magnétique.

Navigation électro-magnétique

Une sonde est introduite dans la trachée sous anesthésie générale et navigue à travers les voies naturelles vers les lésions pulmonaires périphériques. La synchronisation de l’anatomie du patient et la cartographie virtuelle se fait en temps réel, un logiciel ayant reconstruit au préalable l’arbre bronchique en 3 dimensions à partir des images du scanner thoracique. Il s’agit d’un véritable « GPS » bronchique.


Cette technique ultra moderne, mise en œuvre à l’Institut Mutualiste Montsouris depuis le 1er Juin 2016, permet d’effectuer des prélèvements biopsiques mais aussi la mise en place de marqueurs pour un traitement par radiothérapie ou encore de localiser des nodules pour des chirurgies thoraciques plus précises.

Exérèse chirurgicale

Au terme du bilan, le dossier est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), réunion qui, schématiquement, peut proposer les attitudes suivantes:

  • Nodule béninBarbour Quilt Barbour Kleeton International Veste International ptd5q0pw et ne nécessitant pas d’être opéré: pas de surveillance.
  • Nodule pour lequel une incertitude diagnostique persiste mais pour lequel une intervention chirurgicale de première intention parait trop agressive: surveillance par scanner, éventuellement associé à un Pet-scan, selon un rythme déterminé par la RCP (par exemple et selon les cas, 3 mois, 6 mois ou 1 an plus tard). En fonction d’une éventuelle modification des dimensions ou de l’aspect du nodule, le dossier peut être rediscuté.
  • Nodule très suspect, avec forte probabilité de cancer. Même en l’absence de diagnostic précis, une biopsie chirurgicale avec examen histologique pendant l’intervention (examen dit « extemporané ») est décidée. Dans la grande majorité des cas, la résection d’un nodule pulmonaire à visée diagnostique, est réalisée par thoracoscopie, c’est à dire sans ouverture du thorax. En fonction du résultat, une simple ablation ou une résection anatomique plus étendue (segmentectomie, lobectomie) sera décidée en cours d’intervention.

 

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Vous pouvez visionner un film réalisé au bloc opératoire de l’IMM pour France 5 et l’émission « le Magazine de la Santé ». Il s’agit d’une intervention pour nodule pulmonaire effectuée par le Docteur Dominique Gossot.

Informations

Information sur la base nationale de données EPITHOR

Nous vous informons que vos données cliniques seront anonymisées et transmises au registre EPITHOR de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire, registre qui collige toutes les interventions de chirurgie thoracique pratiquées en France.

Information sur l’utilisation de vos données cliniques à des fins de recherche

Dans la perspective de réaliser ultérieurement des recherches portant sur les techniques chirurgicales, certaines données personnelles et médicales contenues dans votre dossier (telles que âge, principaux antécédents médicaux, examen clinique, durée d’intervention, résultats d’examens complémentaires, techniques utilisées et leurs résultats…) pourront être collectées dans un fichier informatique et analysées à des fins de recherche.

Ces données demeurent strictement confidentielles et ne peuvent être consultées que par les médecins qui vous suivent. Ces données seront rendues anonymes (elles seront identifiées par un numéro de code et/ou vos initiales), et aucune donnée ne permettra votre identification dans des rapports ou publications scientifiques dont cette recherche ferait l’objet.

Conformément aux dispositions de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (Loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée par la loi du 6 août 2004), vous disposez d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel, ainsi que d’un droit d’accès à ces données et de rectification. Ces droits s’exercent auprès du médecin qui vous suit à l’IMM ou, à défaut, auprès du Dr Dominique Gossot, responsable du département Thoracique et de la confidentialité du traitement informatique de ces données.

Département Thoracique, IMM
Veste Bedalle de Vestes 42 Chasse Verte blousons et Taille BARBOUR rrxZ5qU D. Gossot, E. Brian, R. Caliandro, P. Girard, M. Grigoriou, A. Seguin-Givelet et JB. Stern, T. Vieira
Fiche d’information mise à jour le 25 décembre 2016
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